Presentarsi muniti di regolare documento di identità personale
FACOLTA' DI ECONOMIA “G. FUA’”
Corso di perfezionamento in Management delle organizzazioni sanitarie a rete – II livello

Al Magnifico Rettore dell'Università Politecnica delle Marche

Il sottoscritto ______________________________________________________________________ sesso    M     F 
		Cognome		Nome

Codice fiscale _______________________________________________

PRESA VISIONE
del bando recante le norme per l’ammissione al Corso di Perfezionamento sotto indicato, bando che si intende quale parte integrante della presente domanda anche se ad essa non materialmente allegato  e che dichiara di conoscere integralmente
CHIEDE
di essere iscritto per l'A.A. 2014/2015  al corso di perfezionamento in  Management delle organizzazioni sanitarie a rete –II livello.

Allegati:
1)	Attestazione del versamento del contributo da effettuarsi su conto corrente bancario  codice IBAN IT95P0200802626000000600882  intestato all’Università Politecnica delle Marche  con la seguente causale: Iscrizione studente……… al corso di perfezionamento  in Management delle organizzazioni sanitarie  a rete – I livello
2)	Per studenti stranieri: copia del permesso di soggiorno

A tal fine consapevole che le dichiarazioni false, le indicazioni di dati  non rispondenti al vero e l’uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
DICHIARA
1.	di essere cittadino ___________________________

residente a ______________________________ via e n° _______________________________ C.A.P. ________

n° telefonico ____________/____________________ FAX _________/__________________________________

cell _______________________e mail ____________________________________________________________

2.	di essere nato il _______________ a ____________________________ Stato di nascita _____________________ 

come del resto attestato dalla copia del seguente documento di identità ___________________________________ 
  		Carta d'identità/Patente di guida/Passaporto
n. ____________________ rilasciato da ___________________________________ in data __________________
N.B.: Tale documento è da allegare in copia, in ogni caso, qualora la presente domanda venga spedita tramite posta  (L.16/6/1998, n.191). 

3.	di essere in possesso della  Laurea Specialistica / Laurea Magistrale / Laurea V.O.    in 

_____________________________________________________________________classe___________________

conseguita con la votazione _______/_________in data____________________presso______________________

____________________________________________-(indicare l’Università e la sede)

4.	 di NON essere iscritto e di NON prendere iscrizione, in contemporaneità con la presente, a un altro corso di studio universitario
 di essere iscritto e di  prendere iscrizione, in contemporaneità con la presente, a un altro corso di studio universitario

5.	di eleggere il seguente domicilio durante l'Anno Accademico (indicare solo se diverso dalla residenza)

via __________________________________________________________________________ n. ____________ 

comune ________________________________________ c.a.p. _____________ prov. ______________________ 
	
telefono _____/________________

6.	di confermare quanto dichiarato in sede di domanda di partecipazione
7.	di essersi immatricolato per la prima volta presso una Università italiana nell’A.A.___________ in data_________                        

Ancona, _________________

FIRMA DELLO STUDENTE _____________________________

VISTO:
IL FUNZIONARIO INCARICATO
________________________________________________